Астматический статус

Особенность бронхиальной астмы заключается в том, что ее течение проявляется выраженной периодичностью. При, казалось бы, полном благополучии и крепком здоровье время от времени возникают приступы удушья, сопровождающиеся мучительным сухим кашлем, чувством нехватки воздуха, иногда головной болью и головокружением. Это обычные симптомы бронхиальной астмы, которые купируются в домашних условиях и не требуют специализированной медицинской помощи.

Симптомы астматического статуса

В случае, когда приступ удушья становится очень тяжелым, не поддается стандартной терапии и длится дольше обычного - говорят об астматическом статусе (АС). Данный диагноз может быть выставлен только при условии наличия следующих критериев:

• развернутая клинка тяжелого приступа удушья, которой сопутствует тотальная легочная обструкция за счет очень быстрого и обильного образования густой слизи в просвете бронхов. Признаки полной закупорки мелких бронхов: частое, поверхностное дыхание с отсутствием характерного для БА свиста. При отсутствии адекватных мер наступает апноэ - остановка дыхания за счет непрохождения дыхательных путей;
• отсутствие эффекта от лечения, ранее применявшегося в подобных ситуациях;
• резкое нарушение отхождения мокроты за счет изменения её состава и дисфункции слизистой оболочки бронхов;
• быстрое нарастание концентрации углекислого газа в крови (гиперкапния) и такое же быстрое снижение содержания в ней кислорода. Это одна из главных причин летальности при АС, так как подобное состояние приводит к кислородному голоданию всех органов и в первую очередь головного мозга. Так как мозг наиболее чувствителен к нехватке кислорода, то он быстрее всего перестает нормально работать, развивается кома.

Летальность при астматическом статусе, к сожалению, до сих пор остается очень высокой (в стационаре больницы - 15%, во внебольничных условиях - до 70%). Это объясняется тем, что астматический статус крайне тяжело поддается лечению и всегда застает человека врасплох.

Таким образом, понятие АС можно сформулировать следующим образом: астматический статус - это угрожающее жизни экстренное состояние, возникающее на фоне приступа бронхиальной астмы и очень трудно поддающееся лечению.

Причины развития астматического статуса

Существует большое количество причин, способствующих развитию астматического статуса. Первая и главная причина - это присоединение к уже имеющейся бронхиальной астме воспалительного заболевания дыхательной системы. Например, спровоцировать астматический статус может банальный грипп, ОРВИ, синусит, а также пневмония, бронхит, трахеит и другие инфекционные болезни.

Второй, не менее важной причиной, считается массивное воздействие на астматика высокоактивных раздражающих веществ, аллергенов. Здесь имеется в виду именно «массивное», так как небольшие дозы обычно вызывают простой приступ астмы.

Спровоцировать АС может отмена назначенной противоастматической терапии, особенно резкое прекращение приема ГКС. Поэтому дозу препаратов данной группы необходимо снижать постепенно.

Причиной астматического статуса могут стать также:

• прием НПВС (противовоспалительные препараты), бетта-адреноблокаторы, иАПФ (препараты для лечения артериальной гипертензии);
• неадекватное реагирование на простой приступ бронхиальной астмы, неправильная его оценка, неумение или невозможность купировать удушье. Сюда же можно отнести и халатное отношение к назначенному врачом лечению (в том числе к базисной терапии), необоснованное самолечение;
• другие патологические состояния организма: рефлюкс желудочного содержимого в пищевод, усиленная секреция гормонов щитовидной железы, прочие дисгормональные состояния (беременность, климакс, опухоли эндокринных желез) и т.п.

Стадии астматического статуса

Выделяют три стадии клинических проявлений астматического статуса.

Первая (начальная) - стадия относительной компенсации. Для нее характерно: синюшность губ, кончика носа, ногтевых фаланг пальцев, учащенное дыхание (до 40 в минуту) с затрудненным вдохом. Сознание при этом сохранено, положение больного вынужденное (он сидит, наклонившись вперед, и держится за фиксированный предмет - спинку кровати, стул либо за собственные колени).

Вторая стадия - стадия декомпенсации или "немое легкое". Больной теряет рассудок, обессилен. Дыхание становится громким, хрипы слышны на расстоянии, частота - более 40 вдохов в минуту. При аускультации легких определяются участки, выключенные из дыхания - та часть легкого, бронх которой закупорен густой мокротой. Усиливается синюшность кожных покровов, набухают вены.

Третья стадия, чаще терминальная, носит название гиперкапнической ацидотической комы. Иными словами, за счет того, что легкие постепенно выключаются из дыхания (прогрессирование второй стадии), в крови резко повышается содержание углекислого газа, а это приводит к закислению крови. Подобные изменения крайне неблагоприятно отражаются на работе внутренних органов и головного мозга в первую очередь. Так развивается кома. Считается, что пятиминутное прекращение поступления кислорода к мозгу вызывает его необратимые повреждения.

Именно поэтому больные со второй и третьей стадией астматического статуса подлежат экстренному лечению в палатах интенсивной терапии и реанимации.

Лечение астматического статуса

Основа медицинской помощи при астматическом статусе - кислородотерапия (дополнительная подача кислорода через специальные системы либо искусственная вентиляция легких, если пациент сам не может дышать) + ГКС + препараты, расширяющие просвет бронхов (бронхолитики).

В первой стадии показана срочная госпитализация, чаще в терапевтическое отделение. Сразу же назначаются ГКС и бронхолитики. Затем налаживается система кислородотерапии с целью повысить концентрацию кислорода в крови и предупредить нарушение функции внутренних органов.

ГКС (препараты первой линии) назначаются как можно раньше, еще на этапе "скорой помощи" в больших дозах, внутривенно: метилпреднизолон по 125 мг каждые 6 часов, затем по 1 мг/кг каждые 6 часов в течение 2-3 суток; преднизолон по 60 мг каждые 4 часа. Если нет возможности внутривенно, то можно принять преднизолон в таблетках (30-40 мг каждые 6 часов в течение 5 дней).

Из бронхолитиков вводят бетта2-адреномиметики (препараты второй линии), также как можно раньше. Применяется сальбутамол со спейсером: одномоментно сразу 4 вдоха, затем через каждую минуту еще по одному вдоху - так 10 раз. В небулайзере сальбутамол в дозе 5-10 мг в 2.5 мл раствора NaCl вдыхать 15 минут. Повторить трижды в течение часа. Затем каждый час (4-5 часов).

Сальбутамол (100-300 мг) или тербуталин (250 мг) можно вводить внутривенно. В особых случаях подкожно вводят адреналин (при выраженной аллергической реакции, при угрозе остановки дыхания).

К препаратам третьей линии относится эуфиллин. Вводят внутривенно, медленно, в течение 30 минут. Доза препарата зависит от возраста: до 50 лет - 0,7 мг/кг/ч, старше 50 лет - 0,4 мг/кг/ч. Эуфиллин является необязательным препаратом, но назначается при астматическом статусе только в случае неадекватного ответа пациента на ГКС и Б2-АМ.

Затем, после снятия тяжелого приступа удушья или одновременно, назначается симптоматическая терапия, коррекция метаболических нарушений в крови (инфузионная терапия).

Во второй стадии лечение проводится в реанимации, дозу ГКС увеличивают в 2-3 раза. Если в бронхах есть препятствие для прохождения воздуха, назначаются специальные вмешательства (бронхиальный лаваж и др.). Если необходимо - ИВЛ.

В третьей стадии сразу осуществляется перевод больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Также проводятся все мероприятия, аналогичные второй стадии. В ситуациях, когда концентрация кислорода в крови критически мала, назначается экстракорпоральная мембранная оксигенация крови.

После успешного купирования астматического статуса должны быть выяснены все обстоятельства, которые стали причиной данного состояния. Необходимо скорректировать дальнейшее лечение заболевания, освоить технику проведения первой помощи (оказываемой до приезда «скорой») в случае возникновения неотложной ситуации, а также более ответственно отнестись к профилактике бронхиальной астмы.